Viešojo pirkimo-pardavimo 
                                                                                                           sutarties 3 priedas

(institucijos (padalinio) pavadinimas)

UŽSAKYMAS		                           
________	Nr.	_________	
(data)			

Identifikaciniai duomenys
Tiekėjo pavadinimas		
Sutarties data ir Nr.		
Visas užsakymas turi būti įvykdytas iki, data ir laikas		
Kontaktinis asmuo, telefonas, el. paštas		
Užsakymo duomenys
Eil. Nr.	Elemento/ Gaminio kodas	Prekės (paslaugos) gaminio pavadinimas	NSN, detalės numeris	Mat. vnt.	Vnt. kaina, Eur	Kiekis	Suma, Eur	Pristatymo vieta	Pristatymo data, laikas	Pastabos	
								Padalinio pavadinimas	Adresas			

Užsakymą parengė	 		 			
		(pareigos)		(parašas)		(karinis laipsnis, vardas, pavardė)